河北省胸科医院，崔晓磊（左一）和同事正在进行ECMO置管操作。受访者供图
羽绒服里面是一件“刷手衣”，急诊科医生崔晓磊最近总是这样穿着，以便随时进入工作状态。新冠肺炎危重症患者的病情随时在变，留给这位医生的反应时间很少。
在石家庄，他面前的患者拥有专属的医疗团队，病情一日6次上报，医嘱由国家卫健委和地方专家组共同制定，其中就包括使用ECMO——体外膜肺氧合，一种能够在人体之外暂时替代心肺、常常被视为“救命稻草”的技术。
2021年年初，石家庄暴发一轮新冠肺炎疫情。河北医科大学第二医院组织医疗队，进入定点救治新冠肺炎患者的河北省胸科医院，崔晓磊担任ECMO小组组长，负责危重症患者的治疗。截至1月23日，他们累计ECMO上机4例。
1月23日，武汉“封城”一周年之日，武汉大学人民医院东院重症医学科主任周晨亮在微信朋友圈发了一张截图。那是一年前，他和同事在重症监护室里的照片，配文是“我们会把阵地守住”。周晨亮参与过全球首例新冠肺炎肺移植患者的救治，ECMO为那台手术争取了时间。一年以来，他看到一些危重症患者ECMO“上机”后治愈，同时也难免会有无能为力的遗憾时刻。
“科学工作者应该有这样一种觉悟：一切救治手段和诊疗过程，都需要被不断反思、总结和扬弃。”周晨亮说，“不要让老百姓认为ECMO技术是寄托全部希望的那根救命稻草，它仅仅是一种体外生命支持技术。”
最重要的是，看原发病是否可逆
即使穿着防护服，崔晓磊还是清晰地听见，血氧饱和度监测仪开始报警。
他抬头望去，屏幕上频闪的蓝色数字快速降低。
病床上是一位新冠肺炎危重症患者，在ECMO上机多天后，医护人员要为设备更换耗材，包括泵头和膜肺。
这是一次“停机”操作，其间仪器不能像正常状态一样，将血液由患者体内引出，经人工氧合器氧合后,再回输到人体，支撑患者的呼吸系统。操作时间越短，对患者的影响就越小。尽管对这套流程很熟悉，崔晓磊还是和小组成员提前演练了好几次，“谁剪管子，谁看机器”，确保“万无一失”。
在新冠肺炎大流行之前，ECMO并没有拥有今天这样的知晓度。武汉疫情中，它一度被认为能够“起死回生”。中华医学会会刊2019年6月发表的一篇论文介绍，2018年全年，中国260家医院上报3923例ECMO技术应用。不同医疗机构，患者生存率最高51.1%，最低43.5%。2020年，因为ECMO被成功应用于新冠肺炎危重症救治，全国各地的医疗机构都在争相应用。
崔晓磊熟知ECMO的发展史，能从20世纪50年代这项技术的雏形开始，讲到70年代“汽油桶一样大的机器”，讲到21世纪初ECMO在中国处置SARS疫情中的表现，以及因此而降低的死亡率。
在他看来，这项技术既能救人，又存在“高创伤、高消耗、高并发症”的问题，能不能用，该不该用，用上之后如何管理，不仅考验医疗团队的专业水准，也是一道“社会性问题”。
当下的ECMO技术主要有两种应用，简单来说，VV-ECMO代替肺功能，VA-ECMO代替心肺功能。但它本身不能“治病”。
以新冠肺炎为例，当病毒使患者的肺丧失功能，无法给红细胞供氧时，可以应用ECMO技术，将患者的静脉血抽出，在体外仪器内完成氧合，再输回体内，但“肺炎”不会因此治愈；当患者的心脏不能支持血液循环时，ECMO可以暂时代劳，但不能消除使心脏丧失功能的病因。
“它只是一项支持手段，为治疗原发病争取时间。”崔晓磊说，在它维持患者生命的同时，医生可以去治病，“有些疾病能治愈，但要求患者的生命维持足够的时间。”
据他介绍，根据国际体外生命支持组织（ELSO）发布的指南和专家共识，ECMO的适应症主要有各种原因引起的心源性休克，包括急性心梗、暴发性心肌炎、心肌病、心外手术和心脏移植等，还有各种原因引起的呼吸衰竭，比如重症肺炎、溺水等。
有适应症，只是评估上不上ECMO的第一步，“最重要的是，看原发病是否可逆”。也就是说，在ECMO维持生命期间，患者的原发病有没有可能治愈。如果没有可能，上机就没有意义。中国心胸血管麻醉学会在2020年12月发布的一份共识中说，恶性肿瘤、不可复性脑损伤、严重的不可逆性多脏器损害等是ECMO技术的“绝对禁忌症”。
2020年1月，针对武汉当时的新冠肺炎疫情，国家卫健委发布了指导性的诊疗方案。目前已更新到第8版。在“重型、危重型病例的治疗”条目下，增加了细化ECMO启动时机的内容，使用呼吸机情况下的血氧饱和度、呼吸频率、动脉血酸碱度、合并心源性休克和心脏骤停等，都是医生应该考虑的因素。诊疗方案中还标明，“符合ECMO指征，且无禁忌症的危重型患者，应尽早启用ECMO”。
“呼吸机用到极致了，无效，才考虑ECMO。”在重症医学科工作多年的周晨亮解释，“但从第8版方案上看，应用这个技术的门槛不算高。”2020年武汉抗疫期间政府对新冠肺炎患者实行免费治疗。在某种意义上，这项政策消除了ECMO用于新冠肺炎危重症病例的另一道门槛。
重症医学领域流传着一句话：“ECMO一响，黄金万两。”除了仪器和耗材昂贵，ECMO上一次机，就需要一支专业的医护团队全程管理。“开机六七万元，换耗材四五万元，平均一天花费一两万元”是“均价”。在日常的医院急诊科和重症监护室，这个费用不是每一名“符合指征”的患者都能承受。
1月的这一天，崔晓磊所在的小组顺利为患者更换耗材，旧的导管被剪去，换上用盐水预冲过的新导管。重新开机，崔晓磊看见发黑的静脉血涌入透亮的导管，在仪器内与充足的氧气相遇、旋转、结合，变成鲜红色，再经导管输回患者体内。
血氧饱和度监测仪的报警声停止了。
经验再丰富，也无法完全避免ECMO可能带来的问题
“上机之前，得考虑好怎么下机。”周晨亮说，应用ECMO技术，考验救治机构的综合能力，最关键的，是技术团队人手是否充足，经验是否丰富，“上机后管理非常复杂。达不到管理条件，没考虑好如何下机，就不能硬着头皮上机。”
他回忆，一年前，武汉大学人民医院对新冠肺炎危重症患者使用ECMO，因为“专家云集，医院综合实力强，又有强大的移植中心”。
然而，周晨亮也坦言，就算经验再丰富的医生，也无法完全避免ECMO可能带来的问题，比如出血、溶血、感染、肾功能衰竭、血栓、末端肢体缺血、血管损伤、动脉狭窄等。有的并发症短期内就会威胁患者生命，有的会带来长久的影响。
1月10日中午，崔晓磊刚查完房就接到电话，需要他马上赶到医院，接管一位病情迅速恶化的患者。
当他带着刚刚成立的ECMO支援小组走进重症监护室，一眼就看见，这位患者的左腿颜色发黑，是VA-ECMO导致末端肢体缺血的典型特征，需要马上穿刺一条“远端灌注管”，恢复腿部血流。
“不做，这条腿可能保不住。”他回忆，患者已经使用了大量提升血压的药物，血管收缩得很厉害。医护团队穿着防护服、戴着3层手套，插管异常困难。
一切要在可视化超声仪器的辅助下进行，他们要抢时间，赶在眼前的防护面屏起雾前，争取一次性血管穿刺成功。
